Защита желудка от обезболивающих

Гастропатия на фоне приема противовоспалительных, обезболивающих и жаропонижающих (это все препараты из группы НПВС) – серьезная проблема, особенно для тех, кто принимает препараты годами. У 1% пациентов развиваются тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, требующие госпитализации. При таких кровотечениях риск перфорации желудка или кишечника составляет 30%, а риск смерти – 10%. У одного из четырех пациентов, принимающих НПВС регулярно, в желудке появляются язвы, а у каждого восьмого язвы появляются в двенадцатиперстной кишке.

Как принимать – до, после вместе с едой?

Среди пациентов распространено заблуждение, что таблетка «ковыряет» желудок из-за того, что она попадает внутрь этого органа. Это не так. НПВС вредны для желудка, независимо от того, с чем и когда вы их едите. Более того: язвы появятся, даже если вы будете делать внутримышечные уколы НПВС или засовывать их в задний проход в виде свечей.

Проблема в том, что влияние НПВС на слизистую оболочку – системное, а не местное. Они блокируют фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1). В результате образуется меньше защищающих слизистую оболочку желудка простагландинов. В итоге желудок повреждается не таблеткой, а естественными факторами агрессии – соляной кислотой, ферментами. Просто к этим факторам он становится менее устойчивым, чем обычно. Меньше простагландинов – хуже желудку.

То же самое происходит в кишечнике. Кислоты там нет, но НПВП снижают защиту перед факторами микробной агрессии. При их приеме начинается хроническое воспаление и увеличивается проницаемость кишечника.

С чем лучше не сочетать прием – с лекарствами каких групп и какой пищей?

На фоне приема НПВС желудок повреждается желудочным соком. Возможно, риск его повреждения будет ниже, если вы соблюдаете диету с исключением продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Например, едите овощной суп, кашу и кисель вместо шашлыка, шаурмы и водки. Но специальных продуктов для защиты желудка от НПВС пока что не изобрели.

Какие группы препаратов могут помочь снизить негативное влияние НПВС?

Есть два способа снизить вредное влияние на желудок. Первый – выбирать более безопасные НПВС. Второй – добавить в схему лечения дополнительные лекарства.

Из защитных препаратов доказанным эффектом обладают только четыре группы препаратов: мизопростол, ребамипид (ребагит), а также блокаторы желудочной секреции – ингибиторы протонной помпы (омепразол) и Н2-гистаминовые блокаторы (фамотидин).

Но Н2-блокаторы – это устаревшие препараты, которые оказывают защитный эффект только в высоких дозировках, у них есть много побочных эффектов и синдром рикошета, поэтому от их использования в современном мире отказались. Но на аптечных складах все еще хранится запас этих таблеток, которые нужно продать, поэтому кому-то нужно их купить.

Мизопростол плохо переносится и неудобен в приеме. От него еще больше побочных эффектов и они намного серьезнее, поэтому от него тоже отказались.

Так что по факту имеем два защитных препарата: ребамипид и ингибиторы протонной помпы. Ребамипид лучше, потому что действует на простагландины – то есть нивелирует побочные эффекты от НПВС, кроме того, он защищает не только желудок, а весь пищеварительный тракт от рта до ануса. А ингибиторы протонной помпы не защищают желудок, а только уменьшают в нем количество кислоты, что кстати можно делать не все людям и нельзя принимать долго.

Какие из НПВС хуже для желудка – парацетамол, ибупрофен, анальгин, аспирин?

Стандартные НПВС работают за счет того, что блокируют ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Есть также лекарства, которые угнетают только ЦОГ-2. Хотя они тоже вызывают осложнения, их частота ниже. Лучший профиль безопасности в плане желудочно-кишечных кровотечений имеет целекоксиб. Среди «обычных» НПВС наиболее безопасен ацеклофенак.

На длительный срок чаще всего назначаются три препарата: ацетилсалициловая кислота (аспирин), парацетамол, диклофенак и ибупрофен. Среди них лучше принимать диклофенак.

Популярный у нас метамизол или анальгин безопасен для желудка, но он не относятся к НПВС. Тем не менее, анальгин лучше не принимать – он запрещен во многих странах более 50 лет назад, так как угнетает кроветворение.

При коронавирусе советуют принимать парацетамол. А с точки зрения гастроэнтеролога он безопаснее?

Парацетамол безопаснее для желудка, но он опаснее для печени. 7 граммов парацетамола за сутки с высокой вероятностью вызовут токсический гепатит. Людям с болезнями печени хватит и меньшей дозы.

Парацетамол в адекватной дозе безопасен при коронавирусе. Но он полноценно не заменит аспирин или диклофенак. Гастропатии обычно развиваются на фоне длительного приема препаратов – за три дня с вашим желудком ничего не случится. На длительный же срок парацетамол не назначают, как раз за исключением ситуаций, связанных с короновирусом.

И как относятся специалисты к комбинированным жаропонижающим, в состав которых входят и парацетамол и ибупрофен?

Сочетание парацетамола и ибупрофена не позволяет достигать более выраженного жаропонижающего эффекта по сравнению с одним из этих препаратов. Проще говоря, полдозы ибупрофена плюс полдозы парацетамола – тоже самое, что полная доза одного из этих лекарств. Таким образом, комбинированные лекарства не хуже монопрепаратов, но и не лучше их.

В какой форме лучше для желудка лекарство – сироп, таблетки, капсулы?

Для желудка разницы нет.

Для человека сироп лучше: он вкуснее, быстрее усваивается, его легче проглотить и не нужно запивать водой. Но сироп обычно стоит дороже, а после того, как вы открыли бутылку, срок хранения ограничен. Его труднее взять с собой на работу, и бутылка влезет не в каждый карман.

Если для вас не важно, наступит эффект через 10 или через 20 минут, лучше покупать капсулы или таблетки. Они дольше хранятся и дешевле стоят. К тому же, внутри капсул тоже иногда бывает жидкость, и такие капсулы усваиваются так же быстро, как сироп.

Доктор Вялов Сергей, гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н. @doctorvyalov